LOCKDOWN, koji su mnoge zemlje uvele zbog covida-19, teško je pogodio gospodarstva širom svijeta u samo nekoliko mjeseci. Vjerojatno više nego što su i najpesimističniji ekonomisti predviđali.
No, o tome je li zatvaranje, uzimajući u obzir okolnosti u kojima je uvedeno, bilo najbolje rješenje ili nije, postoje podijeljena mišljenja. Epidemiolozi će uglavnom reći da u ožujku nismo imali dovoljno informacija o virusu SARS-CoV-2 da bismo postupili drugačije. Lockdown je tada bio jedini siguran, provjereni mehanizam za zaustavljanje pandemije, grub, ali pouzdan instrument.
Prizori i podaci iz tada najpogođenijih žarišta, Kine i Italije, dali su dodatan obol određivanju strategija prema krizi. Danas nema dvojbe da je lockdown bio uspješan. U svim zemljama koje su ga uvele na vrijeme, poput Hrvatske, Slovenije ili Finske, brojke oboljelih i umrlih u prvom valu bile su neusporedivo manje nego u onima koje ga nisu uvele ili su to učinile prekasno i u labavoj verziji, poput Velike Britanije, Švedske ili Brazila.
Kako god bilo, svi se slažu da ponovno zatvaranje treba pokušati izbjeći, koliko god je moguće. Međutim, izbjegavanje zatvaranja treba temeljiti na pouzdanim, najnovijim znanstvenim spoznajama, a ne na ideologijama, osobnim ili političkim interesima, vjerovanjima i sl. Drugim riječima, ako nas znanost o nečem informira ili demantira, nove spoznaje treba prihvatiti i prema njima se treba ravnati.
No, u situaciji pandemije problematično je kada se čak i znanstveni autoriteti priklone pseudoznanstvenim idejama koje predstavljaju opravdanje za određene interese, politike, svjetonazore ili ideologije. Takvo priklanjanje stvara konfuziju, nepovjerenje u znanost i znanstvenike, što pak jača otpor prema epidemiološkim mjerama koje su neophodne i važne. Nažalost, takvih stručnjaka, koji su se stavili na raspolaganje interesima, u ovoj pandemiji nije manjkalo.
Izjednačavanje covida-19 s gripom
Fokus ovog teksta trebala bi biti teza prema kojoj su epidemiološke mjere, osobito zatvaranje, uzrokovale više smrti od samog covida-19. No za početak spomenimo jednu još popularniju, s kojom ona obično dolazi u paru. To je teza koju je u svijetu uglavnom promovirala desnica u suradnji s pripadajućim medijima, a poruka joj je bila da je covid-19 otprilike jednako (bez)opasan kao sezonske respiratorne bolesti poput gripe ili čak prehlade, oko kojih se nikada ne diže ni približna strka. Logično je da ove dvije teze dolaze u paru jer se odnos koristi i štete od lockdowna može mjeriti samo ako znamo kolike žrtve odnosi covid-19, a kolike lockdown.
Za razumijevanje nastavka teksta podsjetimo da je objema tezama u svibnju kredibilitet, među ostalima, dao jedan od poznatijih svjetskih znanstvenika, američki liječnik John P. A. Ioannidis.
Prvu tezu, prema kojoj je covid-19 podjednako opasan kao sezonska gripa, do danas su uvjerljivo opovrgnule sve moguće verzije računanja zaraznosti i smrtnosti covida-19, od CFR-a, preko IFR-a, do specifičnog i općeg mortaliteta (infografika dolje). Primjerice, broj potvrđenih slučajeva smrti od covida-19 do danas, što znači u pola sezone, dosegnuo je oko 870.000, čime je značajno premašio čak i najviše procjene za broj žrtava koje u cijeloj godini odnese najjača sezonska gripa. Prema brojnim znanstvenim studijama i WHO-u, procjene za gripu kreću se između 290.000 i 650.000, što dijelom ovisi o soju virusa i pogođenosti cjepiva.
Ovdje je zanimljivo da je čak i sam Ioannidis sredinom srpnja izašao sa studijom koja je pokazala da je njegova ranija procjena za smrtnost među zaraženima covidom-19 (IFR) od oko 0,1% (koliki je i IFR gripe) bila kriva. U novijoj studiji izračunao je da je IFR covida-19 u slabije pogođenim područjima oko 0,24%, a u teže pogođenim oko 0,9%, što je čak devet puta više od IFR-a najžešće sezonske gripe.
Prema WHO-u, do sada provedena istraživanja pokazala su da IFR covida-19 varira između 0,5% i 1%. Činjenica je da je ta procjena smrtnosti tri puta manja od izvorne WHO-ove, koja se temeljila na CFR-u (broj smrti na broj potvrđeno zaraženih), no to je bilo za očekivati jer je IFR uglavnom uvijek manji od CFR-a. Ipak, čak i taj IFR još uvijek je desetak puta veći od izvornog Ioannidisovog.
Relativizacija epidemioloških mjera
Druga teza, ona o lockdownu, odnosno strogim epidemiološkim mjerama kao uzroku mnogo više smrti od samog covida-19, još je problematičnija od prve.
Tu je poseban problem što su neki znanstvenici, poput Ioannidisa, još u ranoj fazi pandemije istrčali sa zastrašujućim procjenama o mogućim golemim štetama od zatvaranja po zdravlje, mada za njih nisu imali nikakve relevantne podatke. To je nešto što ozbiljni znanstvenici ne rade, to se naziva pseudoznanošću, a sam Ioannidis je zbog sličnih pristranosti (engl. bias) u prošlosti oštro kritizirao kolege znanstvenike.
“Ako ove mjere previše produžimo, broj preuranjenih smrti koje će proizaći iz takve politike mogao bi biti 100 puta veći nego od samog covida-19”, rekao je, prema časopisu Wired, Ioannidis.
Njegova teza bila je da će strah od odlaska u bolnice zbog poruka ‘ostanimo doma’ uzrokovati tisuće smrti od raka, srčanih i moždanih udara te drugih bolesti.
U toj fazi pandemije nije bilo nikakvih studija koje bi potkrijepile takve procjene odnosa koristi i štete od lockdowna.
Lockdown može imati razne posljedice, ali za ozbiljna istraživanja treba će godine
Ovdje ipak treba uvažiti činjenicu, na koju je upozorio Ioannidis, da lockdown dugoročno može uzrokovati različite posljedice, od zdravstvenih, preko ekonomskih, do socijalnih i psiholoških, koje mogu utjecati na kvalitetu i očekivano trajanje života. No, za neka ozbiljnija istraživanja svih tih parametara trebat će vjerojatno godine.
Ono što za sada imamo su samo neke preliminarne analize viškova smrti koje je uzrokovao covid-19. Prema jednoj, objavljenoj u utorak u Nature Newsu, višak smrti značajno varira od zemlje do zemlje. U jače pogođenim zemljama, poput Velike Britanije, on je vrlo velik, no u nekim državama, poput Bugarske, koje su pravovremenim i ozbiljnim lockdownom suzbile epidemiju, on je čak negativan. Naime, broj smrti za vrijeme prvog vala u Bugarskoj bio je manji od višegodišnjeg prosjeka, što se može objasniti činjenicom da su epidemiološke mjere, od higijene, preko maski, do držanja distance, smanjile posljedice drugih zaraznih bolesti, poput gripe, ali i nekih smrti koje nisu uzrokovane bolestima, kao što su prometne nesreće.
No ipak, ako uzmemo brojke za Veliku Britaniju (pogledajte grafikon dolje), povećanje broja smrti koje se može pripisati drugim uzrocima još je uvijek značajno manje od povećanja koje je uzrokovao covid-19. Autori analize u Natureu ističu da pritom treba uzeti u obzir da bi i dio smrti od drugih uzroka mogao biti izravna posljedica covida-19 jer neke smrti mogu biti krivo pripisane upalama pluća, embolijama, moždanim udarima i sl., a da je njihov pravi uzrok covid-19.
Autori nadalje tumače da se u dvjema najpogođenijim zemljama do sada, u SAD-u i Španjolskoj, oko 25%, odnosno oko 35%, viška smrti ne bilježi u službenim statistikama za covid-19. Postoje i neka mjesta, poput Perua, u kojima je taj udio čak 74%, no sve je to još uvijek daleko od Ioannidisovih procjena.
Tu ponovno treba naglasiti da autori analize u Natureu upozoravaju da će za kvalitetnije studije, koje bi preciznije pokazale koje se smrti čemu točno mogu pripisati, trebati godine.
Konačno, treba navesti da je Ioannidis u međuvremenu promijenio mišljenje i o ovoj tezi. U polemici na temu lockdown ili ne, objavljenoj u British Medical Journalu, priznao je da su zatvaranja bila opravdana, barem u početku pandemije, kada se još nije znalo koliko je smrtonosan covid-19.
Strah kao razlog za odgađanje odlaska liječniku
No, u analizi efekta lockdowna posebno je važno uočiti da u ideji da se oboljeli ne dijagnosticiraju i ne liječe zbog epidemioloških mjera postoji jedna fundamentalna logička pogreška. Naime, ljudi uglavnom ne izbjegavaju odlazak liječnicima zato što se revno drže upute ‘ostanimo doma’, nego zato što ih je strah covida-19. Nitko nikada svojem stanovništvu nije poslao poruku ‘nemojte ići liječniku dok traje covid-19’. Naprotiv, sve mjere koje su provedene u zdravstvenom sustavu uređene su tako da on bude što je moguće sigurniji, kako za pacijente tako i za medicinske djelatnike. Činjenica je da je to usporilo i otežalo neke procedure, dio posla odrađivan je preko telefona ili interneta, no te su mjere bile i ostale nužne za funkcioniranje u pandemiji, bio na snazi lockdown ili ne.
Kako se usporava zdravstveni sustav?
Poslužimo se ilustracijom. Recimo da neki čovjek ima simptome čira na želucu. Za pouzdano dijagnosticiranje morat će se podvrgnuti gastroskopiji. To je dijagnostička procedura u kojoj su liječnik i pacijent u bliskom kontaktu, a pretraga će mnoge nadražiti na gušenje i kašljanje, zbog čega će biti emisija kapljica i aerosola. Zbog mogućnosti da se liječnik zarazi, svi pacijenti kojima je preporučena gastroskopija morat će prvo napraviti test na covid-19. Slično vrijedi i za sve kirurške operativne zahvate. To će svakako u određenoj mjeri zakomplicirati i produžiti proceduru pregleda. Osobito je problematično kada čekanje na rezultate testova odgodi važne operativne zahvate.
No, zahvaljujući takvim pravilima, koja ne spadaju u mjere lockdowna, već u standarde funkcioniranja bolnica u uvjetima pandemije, štiti se zdravstveni sustav i svi u njemu. Kada ona ne bi postojala, oboljeli bi možda u početku lakše dolazili na red za preglede i liječenje, no ubrzo bi brojni liječnici i medicinske sestre bili zaraženi pa bi zajedno sa svojim bliskim kontaktima, kako kolegama tako i pacijentima, morali u samoizolaciju i na testiranja. Na taj način cijeli odjeli bolnica, a s njima i ordinacije i laboratoriji, ubrzo bi mogli biti izbačeni iz sustava. Ionako preopterećen pandemijom, sustav bi brzo kolabirao.
Primjerice, analize pokazuju da je samo u SAD-u, od početka pandemije do kolovoza, uz sve mjere zaštite i opreza oko 1000 medicinskih djelatnika umrlo od covida-19. Prema Pan American Health Organization (PAHO), na dvama američkim kontinentima covidom-19 do sada je zaraženo preko 570.000 medicinskih djelatnika, a umrlo je preko 2500. Broj kolega koji su zbog kontakata s njima morali ići u samoizolaciju još je višestruko veći.
Iz ove jednostavne računice jasno je koliko brzo cijeli dijelovi sustava mogu biti izbačeni iz stroja.
Je li ukidanje epidemioloških mjera dobro za zdravlje?
Ako epidemiološke mjere više štete zdravlju nego što koriste, bilo bi najbolje ukinuti ih, zar ne?
Pokušajmo zamisliti što bi se dogodilo kada bi se one u općoj populaciji potpuno olabavile, kada se nitko ničega ne bi pridržavao. Može se činiti kao ekstremna krajnost, no nemali broj ljudi upravo to zagovara.
Jedno je nedvojbeno – virus bi se brzo proširio u populaciji pa bi još mnogo više medicinskih djelatnika bilo zaraženo. U takvoj situaciji procedure koje se trebaju provoditi u bolnicama još bi se više usporile jer bi se provodila testiranja za mnogo veći broj ljudi. Već su sada stručnjaci koji provode PCR testove pretrpani poslom, čak i u Hrvatskoj. Naime, za njihovu izvedbu neophodni su posebno obrazovani ljudi; to nije nešto što može odraditi neki stroj ili priučeni medicinski tehničar. U okolnostima nekontroliranog širenja virusa dijagnoze i terapije izvodile bi se s još dužim odgodama, a covid-19 bi dodatno komplicirao i otežao mnoge bolesti i njihovo liječenje, što bi podrazumijevalo da bi zasigurno bilo mnogo više onih koji bi umirali od raka, srčanih i moždanih udara i drugih bolesti. A što bi više ljudi obolijevalo i umiralo, strah bi bivao veći, a ne manji pa bi i onih koji bi odustajali od odlazaka liječnicima bilo sve više.
Zašto su ljudi nakon lockdowna pohrlili frizerima i zubarima?
Iskustva pokazuju da su ljudi u Hrvatskoj, nakon što je lockdown uspješno suzbio širenje covida-19, pohrlili u frizerske salone, kod zubara i sl. Zašto? Zato što su se osjećali sigurno, jer su vidjeli da nemamo ni oboljelih ni mrtvih. Baš kao i turisti koji su došli u Hrvatsku u neočekivano velikim brojevima jer je epidemiološka situacija bila povoljna. Nasuprot tome, u nekim mjestima u kojima su se pojavila velika žarišta s mnogo zaraženih, primjerice u Vinici, stanovnici posljednjih dana čak i bez zakonskih odredbi, samo uz preporuke, nose maske, čak i na otvorenom. Ljudi ne reagiraju toliko na službene mjere koliko na brojke i prizore oboljelih, umrlih i pretrpanih bolnica. Drugim riječima, ljudima veći strah uzrokuje nepovoljna epidemiološka situacija nego proglašavanje epidemioloških mjera, osobito kada je u pitanju odlazak u bolnicu. Podaci američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) pokazuju da je posjet Hitnoj službi u ranim danima epidemije pao za oko 40%. No, u svojoj analizi CDC to nije pripisao lockdownu, nego covidu-19.
Dakle, teza da lockdown sam po sebi uzrokuje više smrti od covida-19 nema puno uporišta u brojkama ni logike. Opravdano je reći da covid-19 uzrokuje povećanje smrtnosti ne samo zato što virus može biti ubojit nego i zato što uzrokuje strah i opstrukcije u funkcioniranju zdravstvenih sustava.
Nažalost, činjenica je da mnogi imaju frustrirajuća iskustva da je zdravstveni sustav u pandemiji postao još značajno sporiji nego što je bio. To su iskustva koja ne treba olako ignorirati. No, ona su dijelom ipak neizbježna.
Na kraju recimo da imamo razloga nadati se da bi zdravstveni sustav, sa znanjem i iskustvima koja danas imamo, s boljom organizacijom i uz pomoć nekih tretmana i lijekova poput deksametazona koji ublažavaju težinu covida-19, čak i uz blaže epidemiološke mjere mogao bolje funkcionirati u drugom valu koji je započeo.
*Stavovi izneseni u kolumnama i komentarima su osobni stavovi autora i ne odražavaju nužno stav redakcije
index.hr